MODULO A

Istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva

Spett.
Comune di Grottazzolina
C.so Vittorio Emanuele II, 56
63844 – GROTTAZZOLINA (FM)

Oggetto: TRATTATIVA PRIVATA DIRETTA DI AREE  DI PROPRIETA’ COMUNALE in ____________________ - Domanda

Il/La	sottoscritto/a	 			, nato/a  			( 	)  il   	,

residente  a   	

( 	) – Cap  	, in Via

 				n°	_ 	,	codice fiscale  n°  	 telefono n°  	 fax n°  				, in qualità di (barrare per la scelta):
 Privato (persona fisica)

   Legale   rappresentante   della   impresa    	

 	con sede in  	,

Via	 	

n° 	,  codice  fiscale  	 e

partita I.V.A.  	, telefono  	fax  	, di seguito nominata “Impresa”
 
-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;
-	consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

concorrente all’asta pubblica in oggetto (barrare per la scelta):
    singolarmente
 congiuntamente (indicare il nominativo di ciascun soggetto facente parte del raggruppamento)  	

;

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chiede di essere ammesso alla gara per l’alienazione,  dei  BENI IMMOBILI DI PROPRIETA’ COMUNALE in VIA ___________________

A tal fine e sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)  di avere preso visione dell’avviso integrale di vendita , delle condizioni di pagamento (da effettuarsi, in  unica soluzione, inderogabilmente entro la data del ), dei termini per la stipula dell’atto di vendita e delle prescrizioni riguardanti l’immobile e di accettarli incondizionatamente ed integralmente senza riserva alcuna;

2)  di avere piena conoscenza dello stato di fatto e di diritto in cui si trova l’immobile;

3)   (barrare per la scelta):

 per i privati (persona fisica):

1)  di  avere  la  cittadinanza  italiana  o  di  altro  Stato  appartenente  all’Unione
Europea ( 	);
2)  di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili;
3)  di essere pienamente capace a contrarre con la pubblica amministrazione e che non esistono a proprio carico condanne penali che comportino la perdita o la sospensione  di  tale  capacità  ovvero  sentenze  dichiarative  di  interdizione, inabilitazione o fallimento e che non sono in  corso a proprio carico i relativi procedimenti;
4)  l’inesistenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, inesistenza di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, inesistenza di sentenza della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per gravi reati in danno dello Stato o della Comunità;
5)  che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956 n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n°
575;
6)  inesistenza  di  violazioni,  definitivamente  accertate,  rispetto  agli  obblighi relativi al  pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato UE di residenza;
7)  l’inesistenza di condanna con sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.  444 del codice di procedura penale,  per uno o più reati  di  partecipazione  ad   un’organizzazione  criminale, frode, corruzione, riciclaggio quale definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.

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 per le imprese (persona giuridica):

a)	che l’Impresa è iscritta al Registro delle Imprese	presso la C.C.I.A.A. di

 	   o al seguente analogo registro di altro stato aderente UE  		
 	  o  all’Albo  Nazionale  degli  Enti

Cooperativi   	

o	al  seguente  Albo

 	 per attività di  	

data di iscrizione:	;

forma giuridica:	;

durata della ditta/data termine:	; INAIL: codice ditta/PAT		; INPS: matricola azienda/p.c.i.		;
generalità del/i legale/i rappresentante/i dell’impresa:

Sig.  	 nato a    	

il  	, residente a  	

Via   	

n°   	

Prov.   	

carica

sociale  	con scadenza il  	

- codice fiscale:  	                                     ;

altre   persone   aventi   la   legale   rappresentanza   e/o   direttori   tecnici dell’impresa:
Sig.  	 nato a  	

il  	, residente a  	

Via   	

n°   	

Prov.   	

carica

sociale  	con scadenza il  	

- codice fiscale  	                                       ;

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Sig.  	 nato a  	

il  	, residente a  	

Via   	

n°   	

Prov.   	

carica

sociale  	con scadenza il  	

- codice fiscale:  	                       ;

b.  Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
c.   L’inesistenza di procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di  cui all’art. 3 della legge n° 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge n° 575/1965;
d.  L’inesistenza di condanna, con sentenza passata in giudicato, inesistenza di decreto penale  di  condanna divenuto irrevocabile, inesistenza di sentenza di applicazione  della  pena  su   richiesta  ai  sensi  dell’art.  444  del  codice  di procedura penale, per gravi reati in danno dello Stato o della comunità;
e.   L’inesistenza di condanna con sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.  444 del codice di procedura penale, per uno o più reati  di  partecipazione  ad   un’organizzazione  criminale,  corruzione,  frode, riciclaggio quale definiti dagli atti  comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
f.	L’inesistenza di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al  pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
g.  L’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia  di   contributi  previdenziali  e  assistenziali  secondo  la  legislazione italiana o dello Stato in cui si sono stabiliti;
h.  Di non avere subito l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del D.lgs. n° 231/2001 o altra sanzione comportante il divieto di  contrarre  con  la   pubblica   amministrazione,  compresi  i  provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis,  comma 1, D.L. 4.07.2006 n° 223, convertito con modificazioni nella L. 4.08.2006 n° 248;
i.	Che le dichiarazioni di cui alle precedenti lettere c), d) e) sono rese anche nei confronti di (barrare per la scelta):
 Impresa individuale:  il titolare ed il direttore tecnico;
 Società in nome collettivo:  il socio ed il direttore tecnico;
 Società in accomandita semplice: i soci accomandatari ed il direttore tecnico;
 Ogni  altro  tipo  di  società:   gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza ed il direttore tecnico;

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4)  di  avere  eseguito  il  deposito  cauzionale  a  garanzia  dell’offerta  come  da quietanza allegata  alla presente, pari a:

 	N° 1: cauzione pari ad € ____________(euro ________________________)

5)  di essere informato che:
-	I dati personali forniti per la partecipazione al presente procedimento e per le successive fasi verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali dell’Amministrazione comunale, così come definite dalla normativa vigente;
-	Il  conferimento  dei  dati  richiesti  è  obbligatorio,  in  quanto  previsto  dalla  citata  normativa; l’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento della procedura e delle sue successive fasi contrattuali;
-	Il  trattamento  sarà  effettuato  sia  con  modalità  manuali  che  mediante  l’uso  di  procedure
informatiche;  il trattamento  dei dati verrà effettuato  in  modo  da  garantire la  sicurezza  e  la riservatezza degli stessi e potrà essere effettuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli. Tali dati potranno essere anche abbinati a quelli  di altri soggetti  in base a  criteri  qualitativi, quantitativi e  temporali  di volta in volta individuati;
-	I dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno
essere comunicati ad altri soggetti pubblici o privati nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni in materia secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento di cui al precedente punto 1 e secondo quanto previsto dalle disposizioni contenute nel D.lgs. n° 196/2003.
-	Il titolare del trattamento dati è il Comune di Grottazzolina;
-	Il Responsabile del trattamento è il geom. Grazi

 	 lì  	

(firma con allegata copia fotostatica di documento di identità valido)

Allegati alla presente dichiarazione:
-   N°  	   quietanza versamento deposito cauzionale
-   ________________

N.B:
1 -	La presente dichiarazione, in caso di offerta congiunta fra più soggetti, va presentata da ognuno di essi.
2 -	La presente dichiarazione va firmata in ogni sua pagina

Il/i legale/i rappresentante/i

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